Новости

29.08.2018

Специальный выпуск сборника "Федеральный справочник. Здравоохранение России"

IMGP3967 cut white big.png
Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации — 25 лет

Карельский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования был образован в соответствии с постановлением Верховного Совета Республики Карелия от 1 июня 1993 года №II-18/536 с целью реализации государственной политики в области медицинского страхования, как составной части государственного социального страхования. Переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (ТФОМС РК) Постановлением Правительства Республики Карелия от 15 июня 2011 года №172-П.

Визитной карточкой ТФОМС РК во все времена его существования являлось непреложное правило: не бояться перемен, смело участвовать в реформах медицинского страхования, находя пути интенсивной, более эффективной работы по обеспечению стабильного и достаточного финансирования медицинских учреждений. И для этого много сделали руководители фонда, возглавлявшие его в разные годы.

Распоряжением Совета Министров Карельской АССР от 3 августа 1993 года исполнение обязанностей директора было возложено на Сергея Анатольевича Смирнова. Под непосредственным руководством Сергея Анатольевича были решены организационные вопросы по созданию фонда.

С августа 1994 года по январь 2000 года фонд возглавлял Юлий Исаакович Казанский. Под его руководством создавалась база данных плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС), налаживалась координационная работа с налоговыми органами и плательщиками, нарабатывались и принимались нормативно-методические документы по ОМС, отрабатывался механизм финансирования и взаимодействия фонда с лечебно-профилактическими учреждениями, страховой медицинской организацией (СМО) «Петромед». Это первая СМО, имеющая с 1992 года государственную лицензию на право проведения ОМС в Республике Карелия.

С февраля 2000 года по июнь 2002 года фонд возглавлял Валерий Алексеевич Семенов. С 2000 года в Республике Карелия была сформирована система централизованных закупок лекарственных средств для учреждений здравоохранения в счет финансирования территориальной программы ОМС. Развивалась система информатизации ОМС. Фондом было разработано, внедрено и постоянно поддерживалось специализированное программное обеспечение медицинских учреждений.

С июня 2002 года по октябрь 2008 года исполнительным директором фонда была Антонина Андреевна Лисина. В годы руководства Антонины Андреевны фондом главными задачами были финансовое наполнение системы ОМС и обеспечение ее сбалансированности. Фондом была проведена масштабная работа по реализации на территории Республики Карелия положений Федерального закона №122-ФЗ от 22.08.2004 года по созданию системы социальной защиты граждан, имеющих право на льготы по дополнительному лекарственному обеспечению, по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

С октября 2008 года по июнь 2011 года фонд возглавлял Андрей Михайлович Гравов; с июня 2011 года по декабрь 2012 года — Вячеслав Сергеевич Гайворонский.

С декабря 2012 года по сегодняшний день работой фонда руководит Андрей Михайлович Гравов.

Следует отметить, что с 1993 года по 2017 год значительно увеличилось количество участников системы ОМС Республики Карелия. Так, если в 1993 году на территории Республики Карелия в сфере ОМС осуществляли деятельность 15 лечебных учреждений и 1 страховая медицинская организация (СМО), то в 2017 году деятельность ведут 2 СМО и 65 медицинских организаций (МО).

В целях обеспечения финансовой устойчивости сферы ОМС был разработан основной документ, определяющий порядок расчета и оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС) — Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Карелия.

Особенностью Тарифного соглашения 2017 года являются 53 приложения, среди которых: Регламенты по мониторингу оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам; Регламент взаимодействия участников ОМС при организации прохождения застрахованными лицами диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий на территории Республики Карелия; Регламент информационного взаимодействия в части прикрепления застрахованных лиц к МО; Регламенты информационного взаимодействия по формированию реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях и в условиях скорой медицинской помощи, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи; Регламент информационного взаимодействия с применением автоматизированной информационной системы «Управление госпитализацией»; Методические рекомендации по взаимодействию участников системы ОМС при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; Порядок формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи по ОМС.

На протяжении всех лет существования системы ОМС одной из главных ее задач было финансирование ТПОМС. На эти цели за 25 лет направлено 70 млрд рублей.

Пройден сложный и неоднозначный путь преодоления огромного дефицита финансирования ТПОМС: в 1993-1994 годах он составлял более 60%.

Доля средств ОМС в общем объеме финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия еже¬годно увеличивается и к 2018 году составила около 89%.

Одной из важнейших задач фонда является защита прав застрахованных. Он выступает гарантом обеспечения конституционных прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества в рамках ТПОМС. Так, в 2015 году в фонде внедрена программа КАС «Медэксперт — ТФОМС РК», которая представляет собой программный комплекс, предназначенный для единого механизма планирования, управления, контроля и учёта деятельности системы ОМС Республики Карелия, а также для объединения в информационную среду административных, медико-экономических и финансовых процессов МО, СМО и фонда, в том числе для оптимизации и повышения эффективности деятельности фонда по возврату денежных средств, затраченных на оплату оказанной медицинской помощи за¬страхованному лицу, вследствие причинения вреда его здоровью. Благодаря внедрению этой системы, сбор информации о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС со стороны СМО осуществляется в электронном виде с последующим автоматическим формированием отчетных таблиц, а также обеспечивается автоматический учет финансовых санкций по результатам контроля.

Фондом разработаны и внедрены Методические рекомендации по взаимодействию участников системы ОМС Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

С первых месяцев работы фонда самое серьезное внимание уделяется проблеме информатизации и создания информационного пространства системы ОМС.

В 2013 году начата разработка информационно-аналитической системы «Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Карелия». Данная система дорабатывается и совершенствуется по настоящее время. Она позволяет осуществлять планирование объемов медицинской помощи и расчет финансового плана в разрезе МО, СМО, видов и условий оказания медицинской помощи.

ТФОМС РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
УЛ. ТОРНЕВА, Д. 5А,
Г. ПЕТРОЗАВОДСК, РОССИЯ, 185011
ТЕЛ.: +7 (8142) 59 07 00,
+7 (800) 250 81 42 (КОНТАКТ-ЦЕНТР)
ФАКС: +7 (8142) 59 07 05
E-MAIL: KTFOMS@OMS.KARELIA.RU
WEB: WWW.OMS.KARELIA.RU


Возврат к списку