Общая информация о СП

В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия состоялось совещание со страховыми медицинскими организациями 

Страховой представитель РЕСО.jpg

14 апреля 2017 года в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики

 Карелия состоялось совещание со страховыми медицинскими организациями по реализации в Республике Карелия совместного проекта Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Бережливая поликлиника», направленную на повышение доступности и качества медицинской помощи, а также по вопросу развития службы страховых представителей в Республике Карелия.

В совещании приняли участие страховые представители «пилотных» медицинских организаций программы «Бережливая поликлиника» (ГБУЗ РК «Городская поликлиника №4», ГБУЗ РК «Городская детская поликлиника №2»).

Кроме того, на совещании обсудили анализ дефектов, применение финансовых санкций страховых медицинских организаций по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Страховые представители Ингосстрах, Ресо.jpg Совещание со СМО 12.04.17.jpg Ингос, Ресо.jpg



Информация по развитию службы страховых поверенных на территории Республики Карелия 

 ТФОМС РК с целью реализации информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи разработаны и утверждены:
- Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи на территории Республики Карелия (Приказ ТФОМС РК от 04.08.20016 №155/1);
- «Дорожная карта» по развитию института страховых поверенных (представителей) в Республике Карелия на 2017 – 2018 годы (Приказ от 20.01.2017 №20/2);
- Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия с применением автоматизированной информационной системы «Управление госпитализацией» (Приказ ТФОМС РК от 25.07.2016 №141/2);
- Порядок формирования Регистра застрахованных лиц Республики Карелия, подлежащих диспансерному наблюдению, и их индивидуального сопровождения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия;
- Приказ ТФОМС РК от 11.01.2016 №2/1 «О создании Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (в ред. от 09.09.2016 №189/1);
- Приказ ТФОМС РК от 12.08.2016 №164 «Об информационном сопровождении программного продукта «Личный кабинет застрахованного лица» в ТФОМС РК.  

В настоящее время разработаны и направлены в Министерство здравоохранения Республики Карелия для согласования:
- Приказ ТФОМС РК от 14.04.2017 №87 «Об утверждении «Дорожной карты» и взаимодействии структурных подразделений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия по реализации проекта «Бережливая поликлиника» в «пилотных» медицинских организациях Республики Карелия»;
- Проект Регламента взаимодействия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций, ТФОМС РК и Министерства здравоохранения Республики Карелия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий. 

 Численность застрахованных лиц в Республике Карелия на 01.04.2017 – 660 413. 

В ТФОМС РК обучено 5 специалистов (3 оператора Контакт-центра ТФОМС РК 1 и 2 уровня, 1 администратор Контакт-центра и 1 заместитель директора). Планируется обучение еще 1 сотрудника ОЗПЗ. 
ТФОМС РК разработана и направлена в СМО типовая форма соглашения между СМО и МО по реализации института страховых поверенных в РК.
В настоящее время осуществляется согласование и заключение соглашений между СМО и МО с определением ответственных лиц за взаимодействие между МО и страховыми поверенными СМО.

Фондом проведено 3 видеоселекторных совещания с участием представителей медицинских организаций и СМО (в том числе, со страховыми поверенных) ответственных за взаимодействие МО, СМО, ТФОМС РК, МЗ РК при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий, на которых были обсуждены основные цели и задачи, поставленные перед службой страховых поверенных Республики Карелия.
В видеоселекторных совещаниях приняло участие 14 медицинских организаций, оказывающих на территории Республики Карелия первичную медикосанитарную помощь. 

В адрес глав муниципальных образований Республики Карелия направлено совместное письмо СМО (исх.№1-10/2017/163 от 02.02.2017 «О содействии при осуществлении программы диспансеризации определенных групп взрослого населения»).
На основании приказа ТФОМС РК от 20.01.2017 №20/1 «О проведении плановых тематических проверок страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, по обеспечению информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и развитию института страховых представителей (поверенных) в Республике Карелия», рабочей группой Фонда проведена плановая тематическая проверка СМО. По итогам проверки рекомендовано:
1. представить планы обучения СП всех уровней на 2017 год;
2. включить в должностные обязанности сотрудников (Перечень видов работ по договору ГПХ) функционал страховых представителей;
3. обеспечить заключение соглашения с руководителями МО по организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий;
4. обеспечить соблюдение сроков предоставления и достоверность сведений, представленных в отчете об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, заполненный в УСОИ-М ФФОМС, на бумажном носителе заверенный подписью руководителя и печатью СМО;
5. обеспечить подготовку страховых представителей исходя из требований «Дорожной карты» по развитию института страховых поверенных (представителей) в Республике Карелия на 2017 – 2018 годы (не менее одного СП 1 уровня на 20 000 застрахованных, не менее одного СП 2 уровня на 40 000 застрахованных), не менее 1 СП 3 уровня на 100 000 застрахованных;
6. обеспечить прикрепление к МО всех СП 1,2 уровней;
7. обеспечить финансирование мероприятий по информированию застрахованных лиц, в том числе о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

Листовка Страховые представители Утверждено макет.jpg