Публикации СМИ
Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ

Публикации СМИ

Полис ОМС: Что я могу?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программой ОМС. Такой документ есть практически у всех. Но некоторые из нас просто недооценивают те возможности, которые он даёт. А всё потому, что мы просто о них не знаем.

Полис ОМС включает стоматологию и ЭКО

Многие думают, что по полису ОМС можно лечить только простые заболевания, а за более сложные, такие как лечение зубов или онкологии, или за прохождение высокотехнологичных процедур МРТ и ЭКО, нужно платить. Это заблуждение.

Список медицинской помощи, которая оказывается бесплатно, очень большой — более 3,5 тысячи позиций. Более того, перечень может отличаться от региона оказания медицинской помощи.

Необходимости запоминать полный перечень услуг нет — достаточно знать номер телефона страховой медицинской компании (СМО), которая выдала полис ОМС. Любые вопросы по получению бесплатной медицинской помощи можно направлять туда, самый быстрый способ — позвонить по телефону горячей линии вашей СМО.

Полис стоит брать с собой

Полис ОМС действует на всей территории РФ, а не только в отдельно взятом регионе. Поэтому обязательно берите его с собой, путешествуя по России. В поездках может случиться всё что угодно — травмы, отравление, обострение хронических заболеваний, и если полис будет при вас, вы всегда сможете обратиться в поликлинику и бесплатно получить помощь врача.

По полису ОМС можно обращаться в частные клиники

По полисам ОМС можно лечиться не только в государственных клиниках, но и в частных, которые включены в систему ОМС. Узнать, работает то или иное медицинское учреждение в этой системе, можно, позвонив в его регистратуру или в вашу страховую медицинскую компанию.

Полный реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, также размещён на сайте Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" https://oms.karelia.ru/.

Право сменить страховую компанию

Защита ваших интересов возложена на страховую медицинскую компанию, которая вас обслуживает. Если услуги страховщика вас не устраивают, его можно поменять. 

Страховую компанию меняют на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Такое право есть один раз в год — до 1 ноября. Если подать заявление позже этой даты, то новая страховая компания примет вас на обслуживание только с 1 января следующего года.

Для смены страховщика нужно выбрать страховую компанию и обратиться в её ближайший офис, при себе нужно иметь паспорт и СНИЛС.

Иногда нужно менять полис ОМС

Полис ОМС необходимо поменять при изменении персональных данных, если вы обнаружили неточность в документе, при его порче или утере. Ещё вы можете поменять полис старого образца на новый. Полисы старого образца, которые выдавались до мая 2011 года, продолжают действовать безо всяких ограничений. Для получения нового полиса необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию с соответствующим заявлением.

Если вы очень давно не пользовались полисом ОМС, прежде чем направляться к врачу, проверьте на всякий случай, действует ли он. Это можно сделать, позвонив в страховую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Если выяснится, что полис не действует, нужно выбрать страховую медицинскую компанию и обратиться в её офис с паспортом и СНИЛС. В этот же день вам выдадут временное свидетельство, а через месяц будет готов постоянный полис. По временному свидетельству вы сможете получать те же медицинские услуги, что и по постоянному.

Экстренная помощь положена всем

Очень важно знать: когда существует угроза жизни и здоровью пациента — экстренная помощь в нашей стране оказывается абсолютно всем, независимо от того, есть у вас полис ОМС или нет. Причём как при поступлении пациента в медицинскую организацию, так и при вызове скорой помощи.

Когда же за услуги всё же нужно платить

Медицинские услуги по полисам ОМС оказываются бесплатно. Плата может взиматься лишь в случаях, которые, как правило, зависят от дополнительных потребностей пациента, не предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Запомните: если вам в поликлинике — это может быть частное или государственное учреждение, которое аккредитовано в системе ОМС, — отказывают в медицинской помощи, предлагают за неё заплатить, её приходится, на ваш взгляд, долго ждать или вам кажется, что она была оказана некачественно, необходимо звонить в вашу страховую медицинскую компанию. Она обязана принять и рассмотреть ваш вопрос.

Выпуск №34, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

Новое в системе ОМС: помощь пациенту со знаком качества.

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) создано с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Нормативным правовым актом, регулирующим ОМС, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326-ФЗ), новая редакция которого внесла серьезные изменения в Порядок проведения контрольных мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную, качественную и доступную медицинскую помощь.

Новый Порядок проведения контрольных мероприятий установлен приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", а приказом Минздрава России от 26.03.2021 г. № 254н внесены изменения в Правила ОМС, ранее утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н, преимущественно касающиеся применения санкций к медицинским организациям (далее - МО).

Нововведения в порядке контрольных мероприятий обусловлены с одной стороны, развитием информатизации, с другой стороны - усилением вертикали управления в сфере здравоохранения, поскольку с 1 января 2021 года правила проведения контрольных мероприятий медицинской помощи оказываемой в рамках ОМС стал устанавливать Минздрав России.

Основные реформы проводимые в системе обязательного медицинского страхования в 2021 году направлены на изменение зон ответственности страховых медицинских организаций и территориальных фондов, усиление финансовой составляющей контрольных мероприятий, увеличение требований как к качеству проведения контрольных мероприятий, так и к профессиональной подготовке врачей-экспертов качества медицинской помощи, необходимый стаж работы которых по профессии увеличен с 5 до 10 лет.

Остановимся на наиболее значимых новшествах в системе контрольных мероприятий:

1) территориальные фонды ОМС получили полномочия по проведению медико-экономического контроля не только в рамках базовой программы ОМС (при проведении межтерриториальных расчетов), но и в рамках территориальных программ ОМС. Соответственно, СМО лишились этих полномочий;

2) Федеральный фонд ОМС получил полномочия по проведению всех видов контрольных мероприятий в рамках нового вида договора в системе ОМС: договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Данное нововведение связано с финансированием Фондом федеральных  клиник;

3) СМО больше не участвуют в договорных отношениях с федеральными МО, оказывающими медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС и, соответственно, лишились контрольных функций в отношении федеральных МО в указанных случаях;

4) впервые изменена традиционная система ОМС "двух ключей" в отношении санкций, предъявляемых к МО в ходе контрольных мероприятий. До 2021 года Федеральный фонд ОМС своим приказом определял за что наказывать МО, а Минздрав России - в каком размере.

Теперь то и другое определяет Минздрав России, который пересмотрел перечень нарушений со стороны МО, выявляемых при проведении контрольных мероприятий и размер финансовых санкций в системе ОМС.

В 2021 году введены новые санкции за отсутствие диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, и за установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, с последствиями для состояния здоровья застрахованного лица и без последствий.

С 2021 года Минздрав России увеличил в 5 раз санкции за отсутствие в медицинской документации результатов обследования, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; существенно увеличены санкции за необоснованное назначение лекарственных препаратов: в 1,7 раза повышена сумма, не подлежащая оплате за оказанную медицинскую помощь на дату оказания медицинской помощи и введен штраф, составляющий 60% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контрольных мероприятий, в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

Таким образом, новая система контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования полностью удовлетворяет основному принципу отечественного здравоохранения - пациентоориентированности, отражает современные тенденции, направленные на обеспечение застрахованным лицам качественной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Выпуск №30, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ НАВЯЗЫВАЮТ ПЛАТНЫЕ МЕДУСЛУГИ?

Гражданин, застрахованный в рамках обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ ОМС (ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

Однако случаи нарушения прав пациентов со стороны медицинских организаций на бесплатную медицинскую помощь  на сегодняшний день не редкость. Каким образом могут нарушаться права граждан и что можно сделать в такой ситуации? Каков порядок действий защиты прав застрахованных?        

Одним из самых распространенных нарушений, касающихся ущемления прав застрахованных лиц, является требование оплаты за медицинские услуги, которые должны оказываться бесплатно. Такие действия являются грубым нарушением Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).  

Так, например, у вас могут попросить произвести оплату за какую-либо отдельную процедуру, которая входит в базовую программу ОМС,  купить лекарства в период стационарного лечения, либо  заключить договор о добровольном страховании для получения лечения лучшего качества.

При попадании в одну из указанных выше ситуаций рекомендуется уточнить в своей страховой компании либо в территориальном фонде обязательного медицинского страхования: входит ли данный случай в базовую (территориальную) программу  ОМС. Если такой возможности нет либо услуга уже оплачена, нужно обязательно сохранить все квитанции и чеки, подтверждающие факт расчета, чтобы впоследствии можно было потребовать возмещения, если выплата была незаконной. Хотя  разобраться с ситуацией лучше еще до непосредственной передачи денег, поскольку в противном случае нужно будет также доказать, что выплата не была собственной инициативой пациента.

Если вы считаете, что бесплатные медицинские услуги вам  навязывают на возмездной основе, рекомендуем вам обратиться в администрацию медицинской организации (к заведующему отделением, руководителю медицинской организации) для получения достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такое право закреплено за каждым застрахованным в системе ОМС (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС).

Руководство учреждения обязано пояснить, почему предлагаемая медицинская услуга (медицинские услуги) не охватывается базовой или территориальной программой государственных гарантий и, соответственно, не оказывается бесплатно (п. 7 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС).

Это обращение может быть как устным, так и письменным в виде обычного заявления или претензии.

Также вы вправе обратиться за помощью в СМО или в территориальный фонд ОМС.  Специалисты СМО и территориального фонда ОМС в короткие сроки могут пояснить, входит ли та или иная медицинская услуга в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (базовую и территориальную).

Пациент или его представитель имеет право подать жалобу в СМО относительно доступности медицинской помощи в конкретной медицинской организации с требованием провести по жалобе целевую медико-экономическую экспертизу. Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим заключением, являются основанием для применения мер к медицинской организации.

При нарушении прав пациента на предоставление бесплатной медицинской помощи он вправе также обратиться в:

1) территориальный орган Росздравнадзора;

2) территориальный орган Роспотребнадзора; 

3) органы прокуратуры; 

4) федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор и пр.;

5) суд общей юрисдикции с исковым заявлением на незаконные действия медицинского учреждения по принуждению к оказанию медицинской помощи на платной основе.  Предметом иска должно стать требование о компенсации уплаченной денежной суммы за оказанные медицинские услуги, оказание которых, по мнению истца, должно было производиться бесплатно в соответствии с программой госгарантий.

Обращение в суд можно рассматривать как самостоятельный способ защиты нарушенного права, но следует помнить, что полученные от СМО, органов прокуратуры, территориального органа Роспотребнадзора и иных организаций (органов власти) заключения по соответствующим досудебным обращениям существенно облегчат процесс доказывания в суде.

Напоминаем, что по вопросам защиты ваших прав в сфере ОМС вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия), в тональном режиме выбрать свою страховую медицинскую организацию или Фонд. 

Выпуск №26, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

Застрахованные лица в системе ОМС

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования является подтверждением права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в Республике Карелия в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При обращении за медицинской помощью пациент обязан предъявить полис ОМС, это гарантирует получение бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС гарантирует, что оплату оказанной вам медицинской помощи в системе ОМС осуществит страховая компания, которая выдала полис.

Для получения полиса ОМС, либо его замены, гражданину необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

На территории Республики Карелия действуют две страховые медицинские организации: Карельский филиал ООО "СМК "Ресо-Мед", Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Петрозаводск.

Полный список пунктов выдачи полисов страховых медицинских организаций с указанием их местонахождения, телефонов и режимов работы размещён на сайте ГУ ТФОМС РК https://oms.karelia.ru/.

Также, в Республике Карелия функционирует Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования 8-800-250-81-42 (звонок бесплатный). Наши квалифицированные сотрудники окажут Вам компетентную помощь по вопросам доступности и качества медицинской помощи.

Выпуск №21, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

Что гарантирует обязательное медицинское страхование

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам России, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса. Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянной основе. В качестве страховых медицинских организаций выступают страховые компании, имеющие лицензии на деятельность в сфере ОМС.

Полис ОМС

Главным подтверждением возможности получения медицинской помощи по ОМС является полис обязательного медицинского страхования. Такой полис должен быть при себе у каждого застрахованного лица при обращении за медицинской помощью.

С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны. Полис единого образца может быть в форме бумажного или электронного полиса. Какие данные содержит страховой полис? В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол и дата рождения).

Полис обязательного медицинского страхования в РФ выдаётся на безвозмездной основе и не имеет срока действия (является бессрочным). Его замена необходима только при смене места жительства.

Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).

Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.

Документы для оформления полиса

Для оформления полиса единого образца нужно выбрать понравившуюся страховую организацию, т.к. закон предусматривает право такого выбора.

Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно заменить. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.

После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса. Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней.

Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.

В страховой компании необходимо будет предъявить паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ. Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.

После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях. Если все данные верны, и вы не застрахованы по системе обязательного медицинского страхования в других организациях, то в течение 30 дней Вы получите свой постоянный полис ОМС!

Права гражданина по полису ОМС

Полис ОМС даёт своим обладателям следующие права:

Необходимо отметить, что в некоторых случаях предоставление полиса не требуется. Так согласно закону при вызове «скорой помощи» предъявление полиса ОМС не требуется. Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.

Выпуск №16, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

«Реализация национального проекта «Здравоохранение»

Национальный проект «Здравоохранение» — является одним из приоритетных национальных проектов в Российской Федерации на период с 2019 по 2024 годы. В феврале 2020 года руководителем проекта назначен глава Минздрава РФ Михаил Мурашко. Куратор проекта – заместитель председателя правительства Татьяна Голикова.

Одним из важных направлений проекта — увеличение охвата лиц, подлежащих профилактическим мероприятиям. Страховые медицинские организации (далее – СМО) осуществляют информирование застрахованных граждан о необходимости прохождения диспансеризации или профилактических медицинских осмотров всеми возможными способами, стараются объяснить важность этих мероприятий и способствовать явке населения.  Несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку в Республике Карелия 110 тыс. человек прошли профилактические мероприятия.

Немаловажная роль принадлежит СМО в информационном сопровождении той категории граждан, которые уже имеют хронические неинфекционные заболевания или состояния и должны наблюдаться на диспансерном наблюдении в поликлинике. Особенно это важно для лиц, имеющих сердечно-сосудистые или онкологические заболевания, которые являются основными причинами смертности в республике. Так, в 2020 году доля впервые в жизни установленных хронических заболеваний (ХНИЗ), выявленных при проведении диспансеризации и профилактических осмотров у взрослого населения , от общего числа ХНИЗ с впервые установленным диагнозом составила 85,7%. В целях защиты прав застрахованных информирование СМО застрахованных лиц о необходимости постановки на ДН по результатам прохождения профилактических мероприятий составило 100%.

Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - ГУ ТФОМС РК, Фонд) и страховые представители СМО контролируют процесс организации диспансеризации, в том числе, уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной в рамках профилактических мероприятий в каждой медицинской организацией. Уровень удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологических опросов составил 76%.

В целях совершенствования системы ОМС в Республике Карелия, а также для создания доступного и качественного лечения, оперативного и эффективного взаимодействия врач-пациент, в медицинских организациях функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями СМО (пост страхового представителя, телефон, терминал для связи со страховым представителем). В 2020 году доля медицинских организаций, оказывающих в рамках ОМС первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями СМО составила 100%, что позволило достигнуть исполнение показателя Национального проекта "Здравоохранение" до 139%.

Одним из ведущих направлений деятельности ТФОМС РК в рамках защиты прав застрахованных является работа с обращениями граждан. Фондом совместно со страховыми медицинскими организациями более 78% жалоб урегулировано в досудебном порядке, что позволило достичь целевого показателя Национального проекта "Здравоохранение" по доле обоснованных жалоб, урегулированных в досудебном порядке до 106%.        Напоминаем, что по вопросам доступности и качества медицинской помощи Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (звонок бесплатный).

Выпуск №13, 2021, АиФ  KAREL.AIF.RU

О новых сервисах портала ЕПГУ

Все население Российской Федерации, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального и материального статуса, имеет право на получение медицинской помощи в медицинских организациях – в равных объемах и одинакового качества.

Медицинская помощь по полису обязательного медицинского страхования оказывается гражданам абсолютно бесплатно. Однако оплата медицинской помощи осуществляется за счет регулярных взносов застрахованных лиц в фонд обязательного медицинского страхования. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство.

Иногда по тем или иным причинам нам необходимо знать, какая медицинская помощь, и на какую стоимость была ему оказана. Поэтому очень важным является информирование застрахованных лиц о перечне оказанных ему медицинских услуг и их стоимости.

Для получения такой информации можно обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой получен полис обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией информация предоставляется застрахованному лицу на бумажном носителе – в виде справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Некоторые граждане предпочитают получать документы в обычном формате, посещая учреждения лично, собирая множество документов на бумажном носителе. Таким образом, тратится значительное время на заполнение документов, посещение различных ведомств.

Получение государственных услуг в электронном виде снимает все эти проблемы. Человеку не нужно никуда ходить, писать какие-либо запросы. Пациент может самостоятельно получить информацию о себе, не выходя из дома и проконтролировать ситуацию с получением медицинской помощи.

Ознакомиться с объемом и стоимостью медицинской помощи, оказанной в медицинской организации любой формы собственности, работающей в системе обязательного медицинского страхования можно зайдя на портал государственных и муниципальных услуг gosulugi.ru.

Помимо сведений об оказанных медицинских услугах и их стоимости, здесь также реализована возможность получения сведений о полисе ОМС и страховой медицинской организации, а также возможность подать заявление о выборе страховой медицинской организации.

Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости отображаются не ранее чем через 30 дней после получения медицинской помощи. Все сведения предоставляются бесплатно, они доступны для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений. Информация предоставляется в доступной, наглядной и понятной форме.

Эти сведения носят уведомительный характер, не являются документом, подтверждающим прием денежных средств, и не являются основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы.

Указанная стоимость оказанных медицинских услуг за счет личных средств застрахованного лица не подлежит.

В случае выявления сведений о медицинских услугах, которые не оказывались, застрахованное лицо вправе обратиться по факту неоказания ему медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования, либо в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Этой возможностью уже воспользовались многие граждане и убедились в его удобстве и информативности.

Страховые представители на страже медицинского порядка

Очередь на прием к терапевту, отсутствие в поликлинике врача узкой специальности и «молчание» сотрудника регистратуры — в подобной ситуации может оказаться каждый. Разобраться во всем без стрессов и обвинений в адрес врачей помогут страховые представители. Позвонив в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, и попросив о помощи, можно найти выход даже из самой сложной ситуации.

Как пояснил директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Андрей Михайлович Гравов, общенациональный проект по созданию института страховых представителей стартовал в нашей стране в 2016 году. Тогда начали работу страховые представители первого уровня. С января 2017 года началась деятельность представителей второго уровня, а с начала 2018 го — страховых представителей третьего уровня. Все они — люди, обладающие высоким уровнем грамотности и стрессоустойчивости, неравнодушные, стремящиеся оказывать помощь окружающим. Такие стражи медицинского порядка работают не только в контакт-центрах страховых медицинских организаций, но и консультируют пациентов в поликлиниках. Так, с начала 2019 года в рамках работы Контакт-центра в сфере ОМС Республики Карелия консультацию получили более 3 000 застрахованных.

Сейчас страховые представители стали настоящими помощниками населения. Как результат – граждане начали чаще обращаться к своему страховщику (через страховых представителей) за разъяснениями и защитой своих законных прав. Это облегчает работу медицинских работников, способствует улучшению качества медицинской помощи и укрепляет грамотность населения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Кроме того, страховые представители осуществляют деятельность по информационному сопровождению застрахованных лиц. Так, страховые представители проинформируют Вас о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонка, электронных или почтовых отправлений, СМС-оповещений или адресных обходов), пригласят на диспансерное наблюдение, проведут телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации, уточнят причины отказов от прохождения профмероприятий.

Также, страховые представители проконтролируют качество медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями, постановку на диспансерное наблюдение лиц, имеющих опухолевые или предопухолевые заболевания, соблюдение сроков плановой госпитализации, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Так в каких же случаях обращаться к страховому представителю? Вам следует связаться со страховым представителем:

  • - при отказе в записи на прием к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;
  • - при нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
  • - в ситуации, когда Вам предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач (если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где Вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение);
  • - в иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права в сфере ОМС нарушаются.

Кроме того, скоро в некоторых медицинских организациях Республики Карелия появятся специальные телефонные аппараты для прямой обратной связи со страховыми представителями. По этим телефонам пациенты смогут обратиться к страховому представителю за помощью, советом или разъяснениями не выходя из медицинской организации.

Напоминаем, что по вопросам защиты Ваших прав в сфере ОМС Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия информирует:

О реализации мероприятий по повышению квалификации медицинских работников, приобретению и ремонту медицинского оборудования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия

24 медицинские организации республики приобрели и отремонтировали медицинское оборудование за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Напоминаем, что эта возможность появилась у медицинских организаций с 2016 года в связи с внесением изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Источником указанных расходов являются средства, которые аккумулируются в нормированном страховом запасе территориального фонда обязательного медицинского страхования от применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как поясняет директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Андрей Михайлович Гравов: «До 2016 года средства от экспертизы направлялись на оплату медицинской помощи. Благодаря изменениям в законодательстве, теперь мы можем формировать за счет средств от экспертизы по установленным нормативам особый резерв и направлять его на приобретение и ремонт оборудования, а также на повышение квалификации медицинских работников. Претендовать на получение средств из нормированного страхового запаса может любая медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия и включенная Министерством здравоохранения Республики Карелия в план мероприятий».

В соответствии с заключенными между Фондом и медицинскими организациями Соглашениями о финансовом обеспечении мероприятий за период с 2016 года из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в медицинские организации на реализацию мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования направлено более 70 млн. рублей, что позволило медицинским организациям республики приобрести 45 единиц медицинского оборудования, в том числе: аппараты ультразвуковой диагностики, искусственной вентиляции легких, холтеровские мониторы, флюорограф, ультрафиолетовую кабину, велоэргометр, офтальмологическое оборудование, аппараты для физиотерапии, лабораторное и прочее оборудование.

Проведен дорогостоящий ремонт томографов в первичных сосудистых центрах, в ряде медицинских организаций отремонтирована рентгенодиагностическая техника.

Возможностью обучения по программам повышения квалификации медицинских работников воспользовалась одна медицинская организация.

Мероприятия по оснащению медицинских учреждений современной медицинской техникой направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи для жителей республики.

Регрессные иски

В этой статье речь пойдёт о регрессных исках, на основании которых взыскиваются денежные средства, затраченные государством на лечение пациентов, получивших вред здоровью в результате противоправных действий третьих лиц.

Гражданский кодекс Российской Федерации закрепил право взыскания стоимости возмещённого вреда, причинённого другим лицом в размере выплаченного возмещения статьёй 1081 - «лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом».

В Республике Карелия взысканием средств, затраченных на лечение пострадавших в результате противоправных действий третьих лиц, занимаются органы прокуратуры. От имени Российской Федерации прокуроры обращаются в суд по месту проживания ответчика (причинителя вреда), привлекая в качестве третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия. Цена иска составляет стоимость лечения потерпевшего и иногда суммы достигают нескольких сотен тысяч рублей.

Такая работа идёт по всей Российской Федерации. Оказываемая в таких случаях медицинская помощь как правило является неотложной или скорой и оплачивается за счёт средств системы обязательного медицинского страхования. то есть за счёт средств, полученных государством от налогоплательщиков.

Мы должны понять, что нарушение закона недопустимо в принципе.

Вот несколько примеров таких ситуаций, когда в результате неправомерных действий человек фактически наказывает себя дважды - нарушитель получает наказание за правонарушение и в довесок к этому получает гражданский иск на возмещение стоимости лечения потерпевшего.

Несовершеннолетний, стукнув одноклассника и причинив вред его здоровью, был вынужден оплатить стоимость лечения. Конечно это возмещение легло на плечи его родителей. Помимо возмещения вреда правонарушитель был привлечён к уголовной ответственности.

Следующий пример. Все мы пользуемся автотранспортом, кто в качестве водителя, кто только пассажиром и все мы по разному относимся к системам безопасности автомобиля. Пренебрежительным отношением к ремням безопасности мы подвергаем себя риску получения более тяжких последствий в случае дорожно-транспортного происшествия. Если водитель не проконтролировал пристегнулись ли его пассажиры и допустил ДТП в котором не пострадало имущество других участников движения (съехал в кювет), а пассажиры получили травмы и были вынуждены обратиться за медицинской помощью, водитель будет нести бремя расходов на лечение пассажиров, так как он обязан быть пристёгнутым сам и не перевозить пассажиров, не пристёгнутых ремнями безопасности.

Совершение общественно опасные деяний как правило влечёт больший вред здоровью потерпевшего и соответственно стоимость такого лечения достаточно высока. Такие деяния также влекут за собой обращение органов прокуратуры в суд с гражданским иском в интересах государства.

Работа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в этом направлении идёт в тесном взаимодействии с органами прокуратуры всех районов Республики Карелия и отделами Управления федеральной службы судебных приставов Республики Карелия. Прокуратура как надзорный орган выступает в защиту интересов государства предъявляя иск в суд и поддерживает заявленные требования, Фонд также поддерживает исковые требования прокурора, предоставляя в прокуратуру необходимую информацию для расчёта суммы иска. После вступления решения в законную силу суд направляет взыскателю исполнительный документ, который в последующем направляется для исполнения в отделы Управления федеральной службы судебных приставов по Республике Карелия и в другие регионы по месту нахождения ответчика.

Взысканные денежные средства позволяют увеличить финансирование медицинского обслуживания населения в системе обязательного медицинского страхования.

За 2017 год в было взыскано более 2,7 млн. рублей в порядке регресса. В 2018 году сумма взысканных с ответчиков денежных средств превысила 3,9 млн. рублей. Это реальные денежные средства, возвращённые в систему обязательного медицинского страхования.

Как видно из цифр, приведённых выше цифр, суммы взысканных денежных средств увеличиваются, так как работа по взысканию и постоянный контроль за взысканием дают вполне закономерный результат.

Сейчас идёт речь о расширении полномочий судебных приставов-исполнителей, что обязательно отразится на эффективности их работы и неисполненных судебных решений практически не останется.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия призывает граждан не совершать противоправных деяний, не причинять вред здоровью других лиц.

О новых подходах к оказанию онкологической помощи в системе обязательного медицинского страхования

С 2019 года в Республике Карелия разработан и реализуется в рамках национального проекта «Здравоохранение» проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия принимает участие в реализации мероприятий этого проекта осуществляя контроль за постановкой и прохождением диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, информационное сопровождение пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении.

Также важной функцией системы обязательного медицинского страхования является финансирование оказанной медицинской помощи онкологическим больным. В Республике Карелия только за 6 месяцев 2019 года оказана медицинская помощь данным пациентам на сумму свыше 1 миллиарда 100 миллионов рублей, что практически в 2 раза больше чем за аналогичный период прошлого года. Увеличение финансирования позволит обеспечить всех пациентов, нуждающихся в химиотерапии препаратами в полном объеме, проводить необходимое в т.ч. дорогостоящее лечение и обследование пациентов.

Вместе с ростом объема финансирования усиливается контроль за качеством лечения онкологических заболеваний. В системе ОМС разработана новая система контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниям, которая внедрена во всех регионах России, в том числе и в Республике Карелия.

На настоящий момент сократились сроки начала оказания помощи онкологическим пациентам. Специализированная помощь должна была быть начата в течение 2 недель с момента выявления заболевания.

После установления онкологического диагноза формируется «История обращения пациента за медицинской помощью». Все услуги, оказанные в различных медицинских организациях, отражены в едином документе. Страховые медицинские организации получают возможность отследить путь больного от момента подозрения на онкологическое заболевание, до прохождения всех этапов лечения и оценить качество помощи онкологическим больным.

Контроль за лечением онкологических больных осуществляется страховыми компаниями ежемесячно – не позднее 30-40 дней с начала лечения. Каждый случай оказания медицинской помощи пациента с онкологическим заболеванием анализируется специалистами-экспертами страховой медицинской организации или экспертами качества медицинской помощи, оценивается качество оказанной помощи и сроки по каждому из этапов лечения онкологического заболевания. Выявление нарушений на ранней стадии оказания медицинской помощи онкологическим больным позволяет минимизировать риск усугубления состояния больного по вине медицинской организации.

Меняются подходы и к профилактике. Начиная с 2019 года, граждане России имеют право пройти профилактический осмотр ежегодно. С целью распространения среди населения знаний о профилактике онкологических заболеваний в 2019 году территориальным фондом изготовлено и направлено в медицинские организации 6 тысяч памяток для пациентов.

В Республике Карелия разработан план взаимодействия ТФОМС РК, страховых медицинских организаций, ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» по снижению заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Специалисты Территориального фонда участвуют в создании полноценного регистра онкологических пациентов, проводят повторный контроль качества и своевременности оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниям, контроль соблюдения клинических рекомендаций, особенно при проведении химиотерапии. ТФОМС РК регламентирует и контролирует работу страховых медицинских организаций, защищает права пациентов, контролирует доступность программы государственных гарантий на медицинскую помощь, качество и своевременность оказания медицинской помощи.

По вопросам нарушения прав застрахованного при оказании медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом онкологического заболевания или с подозрением на такое заболевание всегда можно обратиться в контактный центр по телефону 8-800-250-81-42 (линия бесплатная). Пациенту ответят специалисты страховых медицинских компаний или ТФОМС РК.

Диспансеризация – залог здоровья!

В 2019 году в Республике Карелия продолжается масштабная диспансеризация населения, цель которой – выявить возможные заболевания и факторы риска их развития.

Как пояснил директор ТФОМС РК Андрей Михайлович Гравов, многие хронические неинфекционные заболевания на ранних стадиях не беспокоят человека, но в то же время являются причиной сокращения продолжительность жизни населения, в том числе, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, сахарный диабет.

Чем раньше выявить наличие риска болезни или первые ее проявления, тем успешнее будут профилактические и лечебные мероприятия.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения проводится в целях:

  • - раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень холестерина и глюкозы крови, курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
  • - определения группы здоровья;
  • - проведения профилактического консультирования;
  • - определения группы диспансерного наблюдения.

Выявленные в ходе диспансеризации факторы риска можно скорректировать, тем самым свести к минимуму риск развития патологии или не допустить ее вовсе. А своевременное лечение заболевания, обнаруженного на ранней стадии, позволит не допустить дальнейших осложнений.

Диспансеризацию можно пройти в поликлинике по месту прикрепления. Там также можно получить подробную информацию о том, как подготовиться к диспансеризации, когда и куда прийти.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения в возрасте от 21 года до 99 лет проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 года №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

В 2019 году в соответствии с Порядком диспансеризацию определенных групп взрослого населения могут пройти жители Республики Карелия 1998, 1995, 1992, 1989, 1986, 1983, 1980, 1977, 1974, 1971, 1968, 1965, 1962, 1959, 1956, 1953, 1950, 1947, 1944, 1941, 1938, 1935, 1932, 1929, 1926, 1923, 1920 г.р.

Кроме того, лица 1946, 1948, 1952, 1954, 1958, 1960, 1964, 1966, 1970 г.р. могут в рамках диспансеризации пройти исследование кала на скрытую кровь, а женщины 1949, 1951, 1955, 1957, 1961, 1963, 1967 и 1969 г.р. в рамках диспансеризации дополнительно могут пройти маммографию.

1 этап диспансеризации включает простые, но информативные методы обследования, на основании которых ваш участковый врач определит риск развития заболеваний и группу здоровья, и, при необходимости, направит на второй этап диспансеризации.

Объем обследований первого этапа зависит от пола и возраста гражданина и может включать в себя опрос (анкетирование); антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии); измерение артериального давления; определение уровня общего холестерина; глюкозы в крови натощак; электрокардиографию в покое; исследование кала на скрытую кровь; измерение внутриглазного давления и пр.

По завершению исследований первого этапа диспансеризации проводится прием (осмотр) врачом-терапевтом, включающий установление диагноза, определение группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, определение необходимости направления на 2 этап.

2 этап диспансеризации включает инструментальные или лабораторные методы, которые назначаются врачом-терапевтом с целью дополнительного обследования, уточнения группы здоровья и диагноза, назначения лечения при необходимости, а также углубленное профилактическое консультирование.

Кроме того, жители, не подлежащие диспансеризации по возрастной группе, но желающие пройти медицинский осмотр, могут пройти профилактический осмотр взрослого населения.

Страховые представители страховых медицинских организаций проинформируют Вас о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонка, электронных или почтовых отправлений; СМС-оповещения или адресного обхода), пригласят на диспансерное наблюдение; проведут телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации, уточнят причины отказов от прохождения профмероприятий.

Напоминаем, что телефон Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).

Профилактика – залог здоровья!

Как известно, чем раньше выявить наличие риска болезни или первые ее проявления, тем успешнее будут профилактические и лечебные мероприятия. Многие хронические заболевания на ранних стадиях не беспокоят человека, но в то же время являются причиной сокращения продолжительности жизни населения. К таким грозным недугам относятся сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, сахарный диабет.

С целью раннего выявления хронических заболеваний и факторов риска их развития проводится диспансеризация и профилактические медицинские осмотры.

Что же входит в профилактический медицинский осмотр и почему важно его пройти?

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно с возраста 18 лет. В него входят:

  • - Анкетирование - Вам предложат заполнить анкету, по результатам анализа которой, с учетом Ваших жалоб, симптомов и других сведений, отмеченных в анкете, будут определены факторы риска развития хронических заболеваний.
  • - Определение индекса массы тела (ИМТ) - Вам проведут взвешивание и измерят рост, а также окружность талии; по специальной формуле определят индекс массы тела, по которому можно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной.
  • - Измерение артериального давления - многие ошибочно считают, что в измерении артериального давления нуждаются исключительно пожилые люди. На самом деле - это важный элемент диагностики, позволяющий предупредить серьезные проблемы со здоровьем.
  • - Исследование крови на уровень общего холестерина и глюкозы - помогает косвенно оценить состояние сердца и сосудов и, при регулярном контроле, сводит к минимуму риски развития атеросклероза, инсульта и инфаркта, сахарного диабета.
  • - Флюорография (1 раз в 2 года) – это диагностический метод обследования, позволяющий выявить различные новообразования органов грудной клетки, в том числе, злокачественные опухоли, кисты, туберкулез и другие заболевания.
  • - ЭКГ (от 35 лет и старше и при первом прохождении профилактических осмотров) - это метод исследования состояния и работоспособности сердечной мышцы.
  • - Измерение внутриглазного давления (от 40 лет и старше и при первом прохождении профосмотра) – необходимо для выявления у пациентов риска развития глаукомы (повышенного внутриглазного давления).
  • - Осмотр на выявление визуальных локализаций онкологических заболеваний - слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов.
  • - Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом.

Чем профилактический осмотр отличается от диспансеризации?

В отличие от профосмотров, которые проводятся ежегодно, частота проведения диспансеризации варьируется в зависимости от возраста. Так, с 18 до 39 лет диспансеризацию проходят 1 раз в 3 года (если в текущем году Вам исполняется 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет), а граждане 40 лет и старше проходят диспансеризацию ежегодно.

Объем обследований при диспансеризации несколько больше, чем при профилактическом медицинской осмотре. Так, при диспансеризации, кроме исследований в рамках профосмотр, добавляются:

  • - Мазок шейки матки на онкоцитологию (с 18 до 64 лет 1 раз в 3 года) - это изучение мазка под микроскопом для диагностики наличия или отсутствия патологических изменений клеток слизистого эпителия, в том числе, рака шейки матки.
  • - Осмотр врачом-терапевтом с проведением краткого индивидуального профилактического консультирования о выявленных заболеваниях и факторах риска.

    Кроме того, гражданам от 40 лет и старше в рамках диспансеризации добавляются дополнительные онкоскрининги (то есть обследования, направленные на раннее выявление злокачественных заболеваний):

  • - Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ).
  • - Анализ кала на скрытую кровь (с 40-64 лет – 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет - ежегодно) - проводится с целью диагностики онкологических, воспалительных, аутоиммунных, и прочих заболеваний органов пищеварительной системы.
  • - Определение простатспецифического антигена (для мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет) - опухолевого маркера для диагностики рака простаты и аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы).
  • - Маммография (женщинам в возрасте от 40 до 75 лет – один раз в 2 года) - это рентгеновский снимок, который позволяет врачам обнаружить изменения в молочной железе женщины, начиная с ранних стадий.
  • - Эзофагогастродуоденоскопия (в 45 лет) - это исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием специального зонда гастроскопа, к которому прикреплены лампа и видеокамера; позволяет выявить заболевания органов желудочно-кишечного тракта, в том числе, онкопатологию.

По завершению исследований первого этапа врачом-терапевтом определяется группа здоровья, необходимость диспансерного наблюдения, направления на 2 этап диспансеризации (включает осмотры врачей-специалистов и дополнительные обследования, а также углубленное профилактическое консультирование).

Страховые представители проводят оповещение граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий (посредством звонков, электронных или почтовых отправлений, СМС-оповещений, адресных обходов или при личном общении), приглашают на диспансерное наблюдение; проводят телефонные опросы об удовлетворенности прохождением диспансеризации; уточняют причины отказов от прохождения профмероприятий.

Как пояснил директор ТФОМС РК, Андрей Михайлович Гравов, за 8 месяцев 2019 года страховыми медицинскими организациями проинформировано 175778 жителей республики.

Напоминаем, что на сайте ТФОМС РК www.oms.karelia.ru размещен перечень медицинских организаций, на базе которых можно пройти диспансеризацию или профосмотр с указанием графиков их работы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия информирует:

О реализации мероприятий по софинансированию расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия

В ноябре 2018 года в Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) внесены изменения, которыми установлено с 1 января 2019 года и до 1 января 2025 года дополнительное направление расходов бюджета территориального фонда ОМС - софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Пунктом 4 части 6 статьи 26 Федерального закона предусмотрено, что в составе расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Указанные средства предоставляются медицинским организациям государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования на основании соглашения, типовая форма и порядок заключения которого утвержден Министерством здравоохранения Российской Федерации.

При наличии в медицинской организации принятого на работу медицинского работника в 2019 году на штатную должность в полном объеме (не менее одной ставки) сверх численности медицинских работников по состоянию на 1 января 2019 года заключается соглашение между медицинской организацией, Министерством здравоохранения Республики Карелия и Территориальным фондом ОМС Республики Карелия о предоставлении средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. Если такой прирост численности имеется, медицинская организация направляет в Фонд заявку на предоставление средств для софинансирования, согласованную с Минздравом Республики Карелия.

Объем средств на софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в Республике Карелия на 2019 год утвержден в объеме 69,8 млн. рублей, из них на указанные цели перечислено в медицинские организации 4,7 млн.рублей.

Дефицит квалифицированных медицинских кадров остаётся острой проблемой для медицинских организаций в Республике Карелия, особенно вопрос с обеспеченностью медицинскими работниками первичного звена здравоохранения – амбулаторно-поликлинических учреждений, надеемся, что данный федеральный проект создает благоприятные условия для привлечения медицинских работников к работе в государственные организации здравоохранения, для улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи населению.

Рассмотрение жалоб в судебном порядке.

Кто из нас не бросал в сердцах фразу - «Я на вас в суд подам!». А между тем есть способы решить проблему пациента, обратившегося в медицинской учреждение, не доходя до суда.

Если спорная ситуация возникает с медицинской организацией, эффективней будет разрешить проблему на месте. Если обе стороны спора принципиальны и стоят на своём, следующий этап - это обращение в страховую медицинскую организацию, полис которой находится на руках у застрахованного лица. В обязанности страховой медицинской организации входит защита прав застрахованных лиц, в том числе, проведение экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой врач-эксперт выясняет, имелись ли дефекты оказания медицинской помощи. Если и страховая медицинская организация не может помочь, необходимо обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Отношения в сфере охраны здоровья граждан регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования (это - застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) и участников обязательного медицинского страхования (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации прописаны в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Знание норм вышеназванных законов позволит понять, кто и какие права нарушает, какая ответственность предусмотрена за те или иные нарушения, добросовестно ли исполняются обязанности участниками спора.

Если всё же не удалось решить проблему, Вы имеете право обратиться в суд.

Здесь сразу же возникает несколько вопросов, которые необходимо решить. Первое - сформулировать исковые требования, то есть определить какое право нарушено. Следующий шаг - подсудность данного спора, какой суд вправе рассматривать такое дело. Далее готовим исковое заявление и документы, подтверждающие факты, имеющие значение для дела. Когда это всё сделано, идём в суд.

Судебный процесс - это состоящий из нескольких этапов порядок рассмотрения заявления обратившегося гражданина. Поданное заявление необходимо поддержать в суде в ходе судебного разбирательства. На этой стадии необходимы знания процессуального законодательства, так как именно оно регулирует данный порядок. Вот эти документы: Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации.

Суд при рассмотрении заявления будет исходить только из тех доказательств, которые представит сторона по делу. Если предоставление доказательств для стороны затруднено или невозможно в силу каких-то причин, сторона вправе просить суд об истребовании таких доказательств. Придётся объяснить суду, для чего нужны такие доказательства и как они могут повлиять на разрешение спора. Каждая сторона по делу должна добросовестно пользоваться своими процессуальными правами и обязанностями. Если заявитель чётко сформулировал свои требования, поддержал их в суде во время разбирательства, подкрепил доказательствами, указал, какие именно нормы права нарушены, суду разобраться в этом споре будет проще и разрешится такое дело в максимально короткие сроки.

Напоминаем, что по вопросам защиты Ваших прав в сфере ОМС Вы можете обратиться в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия по телефону 8-800-250-81-42 (бесплатная линия).