Новое в системе обязательного медицинского страхования
Новости на главной

04.08.2021 Новое в системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) создано с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Контрольные мероприятия за оказанием бесплатной медицинской помощи медицинскими организациями (далее - МО) в сфере ОМС проводятся в соответствии с установленными Порядком и Правилами.

Нововведения в Порядке контрольных мероприятий в 2021 году обусловлены с одной стороны, развитием информатизации, с другой стороны - усилением вертикали управления в сфере здравоохранения, поскольку с 1 января 2021 года Правила проведения контрольных мероприятий медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, стал устанавливать Минздрав России.

Основные реформы проводимые в системе обязательного медицинского страхования в 2021 году направлены на изменение зон ответственности страховых медицинских организаций и территориальных фондов, усиление финансовой составляющей контрольных мероприятий, увеличение требований как к качеству проведения контрольных мероприятий, так и к профессиональной подготовке врачей-экспертов качества медицинской помощи, необходимый стаж работы которых по профессии увеличен с 5 до 10 лет.

Наиболее значимые новшества в системе контрольных мероприятий следующие:

1) территориальные фонды ОМС получили полномочия по проведению медико-экономического контроля не только в рамках базовой программы ОМС (при проведении межтерриториальных расчетов), но и в рамках территориальных программ ОМС. Соответственно,  страховые медицинские организации (далее -СМО) лишились этих полномочий;

2) Федеральный фонд ОМС получил полномочия по проведению всех видов контрольных мероприятий в рамках нового вида договора в системе ОМС: договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Данное нововведение связано с финансированием Фондом федеральных  клиник;

3) СМО больше не участвуют в договорных отношениях с федеральными МО, оказывающими медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС и, соответственно, лишились контрольных функций в отношении федеральных МО в указанных случаях;

4) впервые изменена традиционная система ОМС "двух ключей" в отношении санкций, предъявляемых к МО в ходе контрольных мероприятий. До 2021 года Федеральный фонд ОМС своим приказом определял за что наказывать МО, а Минздрав России - в каком размере.

Теперь то и другое определяет Минздрав России, который пересмотрел перечень нарушений со стороны МО, выявляемых при проведении контрольных мероприятий и размер финансовых санкций в системе ОМС.

В 2021 году введены новые санкции за отсутствие диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, и за установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, с последствиями для состояния здоровья застрахованного лица и без последствий.

С 2021 года Минздрав России увеличил в 5 раз санкции за отсутствие в медицинской документации результатов обследования, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; существенно увеличены санкции за необоснованное назначение лекарственных препаратов: в 1,7 раза повышена сумма, не подлежащая оплате за оказанную медицинскую помощь на дату оказания медицинской помощи и введен штраф, составляющий 60% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контрольных мероприятий, в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

Таким образом, новая система контрольных мероприятий в сфере ОМС полностью удовлетворяет основному принципу отечественного здравоохранения - пациентоориентированности, отражает современные тенденции, направленные на обеспечение застрахованным лицам качественной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. 





Календарь событий