25.11.2022 О программных комплексах в системе обязательного медицинского страхования – КАС «Медэксперт»

С 2013 года в Государственном учреждении «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» развернута комплексная автоматизированная система «Медэксперт» (далее - КАС «Медэксперт»), предназначенная для комплексной автоматизации деятельности фонда в области персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями в рамках ОМС, процессов по сдаче счетов-реестров, ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, межтерриториальному взаимодействию, взаимодействию со СМО, учета оплаты медицинских услуг.

Внедрение КАС «Медэксперт» в сфере ОМС Республики Карелия позволило значительно сократить объем сведений, предоставляемых на бумажных носителях, повысить оперативность и эффективность информационного обмена между участниками системы ОМС Республики Карелия.

Так за 2021 год в системе КАС «Медэксперт» году были предъявлены на оплату и обработаны 7 330 реестров за оказанную медицинскую помощь, в том числе 2 371 реестр за медицинскую помощь, предоставленную за пределами территории страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», начиная с 2021 г. медико-экономический контроль (далее – МЭК) реестров счетов на оплату медицинской помощи проводится Фондом.

Для реализации возможности проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) Фондом была проведена доработка КАС «Медэксперт» с целью расширения функционала, в т.ч. разработан модуль автоматизированного МЭК превышения плановых объемов медицинской помощи на основе план-фактного анализа, позволивший оптимизировать и расширить механизм контроля за выполнением утвержденных плановых заданий.

Кроме того, КАС «Медэксперт» позволяет создать на базе Фонда региональный расчетный центр для всех участников ОМС, способный решать следующие задачи:

·                создание процессингового центра с функцией раскассировки счетов-реестров, проведения первичного МЭК, а также расчета стоимости оказанных услуг на базе ТФОМС;

·                автоматизация приема информации об оказанных медицинских услугах;

·                построение отчетов и подготовка аналитической информации любой сложности с помощью встроенного генератора отчетов;

·                автоматизация работы экспертов с помощью максимально гибко настраиваемых инструментов проведения всех видов экспертиз;

·                интеграция с бухгалтерскими системами;

·                создание и ведение журнала обращений, жалоб, консультаций и предложений застрахованных граждан;

·                идентификация граждан в качестве застрахованных лиц в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц;

·                формирование всей необходимой документации в электронном виде.

Положительный эффект, достигнутый внедрением КАС «Медэксперт» - обеспечение централизованного хранения информации, снижение нагрузки на специалистов территориального фонда ОМС за счет автоматического проведения МЭК и автоматизации проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП); сокращение сроков проведения экспертиз и формирования отчетов; значительное увеличение охвата МЭК, контроль за реализацией мероприятий в сфере здравоохранения.